ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA ENDOVENOSA

É a via onde se tem a mais rápida ação do fármaco administrado, em que há a introdução da medicação diretamente na veia.

Os medicamentos injetados na veia devem ser soluções solúveis no sangue. Podem ser líquidos hiper, iso ou hipotônicos, sais orgânicos, eletrólitos, medicamentos não oleosos e não deve conter cristais visíveis em suspensão.

Deve-se preferir puncionar, inicialmente, membros superiores, evitando-se articulações. O melhor local é a face anterior do antebraço “não dominante”. Sempre iniciando do mais distal para o proximal em caso de acessos mais difíceis, para que não se inutilize um vaso sangüíneo na porção proximal, sendo que havia condições de acesso distalmente.

As indicações são:
- Necessidade de ação imediata do medicamento;
- Necessidade de injetar grandes volumes (hidratação);
- Introdução de substâncias irritantes de tecidos.

As veias da região cefálica costumam ser utilizadas em recém-natos e lactentes. As veias jugulares na região cervical são muitas vezes utilizadas em pacientes com dificuldade de acesso venoso, principalmente nas grandes emergências. Nas Unidades de Terapia Intensiva, para acesso venoso central a veia subclávia, para injeção de medicamentos, para infusão de alimentação parenteral, para acesso venoso central e para monitorização (pressão venosa central, cateter de Swan-Ganz).
Nos membros superiores utilizam-se as veias cefálica e basílica para manutenção de via venosa contínua. A veia intermediária do cotovelo é muito utilizada para coletas de sangue, para injeções únicas de medicamentos. Também podem ser utilizadas veias do dorso da mão (veias metacarpianas dorsais), tanto para injeções únicas. Embora possam ser utilizadas para manutenção de via venosa contínua, deve-se evitar.
Nos membros inferiores podem ser utilizadas as veia safena magna e tibial anterior. No dorso do pé, pode-se utilizar as veias da rede dorsal. Devem ser evitadas devido risco de flebites e embolia. São contra-indicadas em pacientes com lesões neurológicas



TÉCNICA DE PUNÇÃO VENOSA


Reuna todo material necessário em uma bandeja:
- Medicação;
- Bolas de algodão com álcool 70%;
- Seringas com SF 0,9% para lavar o acesso caso esse for mantido salinizado;
- Agulhas de acordo com a finalidade do acesso (scalp, abocath, agulha hipodérmica...);
- Garrote;
- Esparadrapo ou micropore para fixação, se for preciso.
- Dânula ou sililar;
- Equipo e soro em caso de infusões.

Procedimento:

- Lave as mãos.
- Explique o procedimento para o paciente.
- Use luvas de procedimento (não estéril) para sua proteção.
- Apoie o membro superior em um suporte e coloque o garrote acima do local a ser puncionado (aproximadamente 4 dedos acima), para dilatar a veia.
- Solicite que o paciente feche a mão, para melhor facilitar a visualização das veias.
- Escolha a veia apalpando-as. Se estiver rígida, escolha outra.
- Faça anti-sepsia no local da punção com uma bola de algodão com álcool 70%, com movimentos de baixo para cima (sentido do retorno venoso), virando-a a cada movimento.
- Para facilitar a punção, estique a pele para fixar a veia utilizando para isso o polegar da sua mão não dominante.
- Puncione a veia com o bisel da agulha para cima (parte pontiaguda para baixo e o buraquinho da agulha pra cima!), utilizando ângulo de 15º.
- Aspire e, caso venha sangue, solte o garrote e peça para o paciente abrir a mão.
- Verifique se a agulha está corretamente inserida na veia, se existe infiltração subcutânea ao redor, se está ocorrendo hematoma, se não houve transfixação da veia.
- Após estar certo que a agulha está no interior da veia, se for apenas medicação de dose única, injete o medicamento lentamente, retirando o acesso logo em seguida, comprimindo a região com um algodão e mantendo a compressão por 30 segundos. Não reencape a agulha. Despreze o material cortante em local próprio e lave as mãos.

Se for uma punção para manutenção do acesso por mais tempo (até 3 dias) utilizando SCALP:

- A técnica de punção é igual a da punção venosa direta, todavia devemos fazer a fixação do dispositivo, utilizando a técnica que mais se adapte ao caso e local da punção;
- O espaço interno do scalp deve ser preenchido por soro ou com o sangue que reflui da veia, para poder conectar no equipo de soro. Faça a fixação do scalp com esparadrapo, previamente cortado. Certifique-se de que o scalp esta no interior da veia, descendo o frasco de soro.
- Identifique com data e numeração do catéter utilizado (algumas instituições também solicitam que seja anotado o nome do profissional que realizou a punção).



TÉCNICA DE PUNÇÃO VENOSA COM CATETER TIPO ABOCATH

A técnica de punção é igual a das anteriores, com angulação de 15o e agulha com bisel para cima.

- Ao penetrar no interior da veia, veremos que reflui sangue no dispositivo transparente (canhão) do abocath.
- Segura-se o mandril e empurra-se o cateter para o interior da veia até fique complemente introduzido.
- Retira-se o mandril, comprimindo-se a ponta do catéter, sobre a pele, impedindo ou diminuido o refluxo de sangue;
- Conecta-se ao equipo de soro através de uma torneira de 3 vias ou similar.
- Após a punção, deve ser feito o teste de refluxo, para evidenciar que realmente o cateter está no interior do vaso e, então, inicia-se o gotejamento do soro e fixação do acesso.

Veja o vídeo a seguir:



APÊNDICE

PRINCIPAIS ABREVIATURAS UTILIZADAS

ml - mililitro

cc – centímetro cúbico

g - grama

µg ou mcg – micrograma

gt – gota

mgt – microgota

UI – unidade internacional

1 mililitro (ml) = 20 gotas (gts)

1 gota (gt) = 3 microgotas (mgts)

1 mililitro (ml) = 20 gotas (gts) = 60 microgotas (mgts)

Veja também:

ESCOLHA DA VEIA E DO CATÉTER

TIPOS DE DISPOSITIVOS INTRAVENOSOS

TIPOS DE SOLUÇÕES INTRAVENOSAS E COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO

TIPOS DE INFUSÃO E PERMEABILIDADE DO CATÉTER

INFUSÃO DE SOROS

INICIALIZAÇÃO AOS PRIMEIROS SOCORROS

DEFINIÇÃO DE PRIMEIROS SOCORROS

Primeiros Socorros são os procedimentos realizados de forma imediata e provisória a uma vítima de acidente ou mal súbito. Tem início no local do acidente e dura até o momento em que esta vítima recebe assistência especializada.
Saber fazer o certo na hora certa pode significar a diferença entre a vida e a morte para uma vítima, além de minimizar os riscos de seqüelas e complicações.
A capacidade de observação é fundamental para dar-se início aos primeiros socorros, para determinar quais as áreas de lesão, qual seqüência deverá ser realizada durante o atendimento e qual das vítimas deverá se atendida primeiro. Para auxiliar nestas decisões, utiliza-se a Triagem, que será discutida a seguir.

CLASSIFICAÇÕES NA TRIAGEM

A Triagem tem como finalidade classificar o estado do paciente determinando a prioridade de atendimento. O Sistema de Triagem pode ser dividido em:



AVALIAÇÃO INICIAL

É importante avaliar os seguintes aspectos no momento do acidente:

- O local da ocorrência: É seguro? Será necessário colocar algum tipo de sinalização? Será necessário mover a vítima? Você terá condições de prestar assistência a todas as vítimas? Quais são as mais graves?



- A Vítima: Está consciente? Tenta fazer alguma coisa ou está apontando para alguma parte do corpo?



- As Testemunhas: Caso você não tenha presenciado o acidente, elas poderão fornecer informações importantes.



- Mecanismo da Lesão: Há algum objeto caído próximo à vítima, tais como, moto, bicicleta, andaimes, etc. A vítima estava usando cinto de segurança? Pode ter se ferido no volante do carro?



- Deformidades e Lesões: A vítima está caída em posição estranha? Ela está queimada? Há sinais de esmagamento de algum membro ou amputações?



- Sinais: Há sangue nas vestes ou ao redor da vítima? Ela vomitou? Ela está tendo convulsões?

As Informações obtidas neste processo, que não se estende por mais de alguns segundos, são extremamente valiosas na seqüência dos Primeiros Socorros que se subdividirá em duas partes que estudaremos futuramente. São elas:

- ANÁLISE PRIMÁRIA

- ANÁLISE SECUNDÁRIA

Por Ana Carolina Abrahão Lazarini

TRAQUEOSTOMIA

O QUE É?

Traqueostomia, é o estabelecimento de um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências, podendo também ser realizada de forma eletiva.



INDICAÇÕES:

- Entubação prolongada (acima de 10 dias) durante uma enfermidade crítica;
- Estenoses subglótica causada por um trauma anterior
- Obstrução por obesidade ou apnéia do sono (raro)
- Anormalidade congênita da laringe ou traquéia
- Lesões graves de boca o pescoço
- Inalação de fumaça ou vapor corrosivo
- Presença de corpo estranho que obstrua a via respiratória
- Paralisia dos músculos responsáveis pela deglutição, levando a constante broncoaspiração
- Perda da consciência e coma por um período prolongado



Na abertura, é colocada uma cânula (imagem acima), que permite uma comunicação entre a traquéia e a região do pescoço.

A traqueostomia é um procedimento freqüentemente realizado em pacientes necessitando de ventilação mecânica prolongada. A técnica, nestes pacientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea.

O tubo orotraqueal é mais utilizado quando o paciente vai ficar por pouco tempo respirando com ventilação mecânica, como em cirurgias que requerem anestesia geral.

O procedimento da traqueostomia é simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da traquéia. Posteriormente, o cirurgião corta o espaço entre dois destes anéis (entre o 3o. e 4o. anél, geralmente), inserindo uma cânula no orifício.

Observe na imagem acima como são facilmente diferenciados os anéis da traqueia.

TÉCNICAMENTE FALANDO...



MATERIAL

Mesa de Trabalho
Rolo para posicionamento do pescoço
Estetoscópio
Luvas esterilizadas e Capote esterilizado.
Fármacos hipnóticos, analgésico e relaxante muscular curarizante.
Campo esterilizado pequeno (mesa de trabaho) e campo esterilizado grande (doente).
Laringoscópio, Lâmina 3.
Sistema de aspiração com sondas esterilizadas.
Compressas pequenas esterilizadas 10x10
Compressas grandes esterilizadas 20x10
Kit de traqueostomia
Pinça hemostática/ Forceps de traqueostomia, ou pinça forte.
Lidocaína a 2% com adrenalina.
Lidocaína gel
Seringa de 10 cc (para o cuff)
Seringa de 20cc (anestésico local)
Agulha 19G
Agulha 23G
Ampolas de soro fisiológico
Fio de sutura 3.0 ou 4.0.

Posicionamento para a cirurgia:

O cliente deve estar em decúbito dorsal com um coxim sob os ombros e o pescoço em extensão.

Anestesia local, mais sedação.

Após a assepsia e anti-sepsia do campo operatório, realiza-se a infiltração anestésica do campo operatório. A incisão deve ser transversal, com 3 a 5 cm, a uma polpa digital abaixo da cartilagem cricóide. Nos casos onde a cartilagem cricóide é palpada na altura da fúrcula esternal, a incisão é realizada a uma polpa digital acima da fúrcula esternal. A incisão prolonga-se na pele subcutânea, até encontrar o plano dos músculos pré-taqueais. A musculatura prétraqueal (esternoióideo e esternotireóideo) é separada na sua rafe mediana e afastada lateralmente.

Uma incisão horizontal é então realizada entre o terceiro e quarto anéis traqueais. Após a abertura da traquéia, o tubo endotraqueal, quando presente, é cuidadosamente tracionado até um nível justamente acima da incisão traqueal, mas não retirado; a traquéia é então aspirada para a remoção de sangue ou secreções, e a cânula traqueal, já previamente selecionada e testada, é introduzida na luz traqueal em sentido caudal e o cuff é insuflado, sendo ventilado e auscutado para constatação do correto posicionamento.

Deve ser feita a imediata checagem de sua posição e perviedade. A ferida é fechada com pontos esparsos, para evitar complicações precoces, como enfisema subcutâneo, abscesso periostômico ou celulite.

Fixa-se a cânula de traqueostomia com uma fita ou cadarço ao redor do pescoço.

Veja abaixo este vídeo muito interessante que mostra a realização de duas traqueostomias:

COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS (durante a cirurgia)

Sangramento (controlado com ligaduras e cauterização cuidadosas)

Mau Posicionamento da Cânula. A presença de sangramento, exposição deficiente das estruturas, istmo tireoideano intacto, ou inexperiência podem levar a um posicionamento do estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquéia ou, até mesmo, à colocação da cânula no espaço pré-traqueal.     

Podem ser sinais de mau posicionamento:

- Dificuldade na ventilação

- Enfisema mediastinal

- Pneumotórax

- Dificuldade em aspirar através da cânula

O tratamento consiste na imediata remoção e reinserção, ou o estabelecimento da intubação translaríngea e ventilação.

Laceração Traqueal ou Fístula Traqueoesofágica. Pode ocorrer lesão iatrogênica da parede traqueal ou da parede esofágica durante o procedimento. Esta complicação pode ser evitada com uma exposição adequada da traquéia e introdução cuidadosa da cânula.

Parada Cardiorrespiratória. Ocorre devido à perda do controle das vias aéreas, pode ser evitada com a manutenção da intubação translaríngea, até que a realização da traqueostomia seja assegurada e confirmada. 

COMPLICAÇÕES PRECOCES (acontece logo após a cirurgia, até 7 dias)

Sangramento. O sangramento é a maior causa de complicação no período pós-operatório precoce. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevação da cabeceira do leito, troca dos curativos e compressão local. Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirúrgico, para uma adequada revisão da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes.

Infecção da Ferida. A traqueostomia é uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos periostômicos ou celulite são raros, considerando que a ferida é deixada aberta. E, caso ocorram, são tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica. A antibioticoprofilaxia é contra-indicada.

Obstrução da Cânula. O correto posicionamento da cânula, umidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração contínuas ajudam a prevenir esta complicação. As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna.

Desposicionamento. O desposicionamento da cânula é mais problemático, quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda há um trajeto delimitado da pele até a luz traqueal. Fios de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cânula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoço curto.

Disfagia. Alguns pacientes com traqueostomia apresentam queixa de sensação de "bolo na garganta". A disfagia propriamente dita também pode ocorrer, mas em uma proporção bem menor.

COMPLICAÇÕES TARDIAS (ocorrem após 7 dias da cirurgia)

Estenose Traqueal ou Subglótica. A colocação da cânula traqueal próxima à área da glote, que ocorre na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subglótica. Já a estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cuff. Com os cuffs de grande volume e baixa pressão, esta incidência baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais benignas. A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal. A maioria dos pacientes com esta complicação tornam-se sintomáticos entre duas a seis semanas após a retirada da traqueostomia. Sintomas iniciais são: dispneia aos esforços, tosse, incapacidade de limpar secreções e estridor inspiratório ou expiratório. É importante frisar que: qualquer paciente com estes sintomas, após algum período de intubação ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstrução mecânico, até que se prove o contrário.

Fístula Traqueoesofágica. É uma complicação que ocorre em menos de 1% das traqueostomias, porém causa contaminação da árvore traqueobrônquica e interfere na adequada nutrição. Normalmente é devido à excessiva pressão do cuff da cânula contra uma SNG (sonda nasogástrica) rígida.

Fístula Traqueocutânea. Ocasionalmente, um estoma traqueal não fecha espontaneamente após a remoção da cânula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia prolongada. Esta é uma complicação benigna e pode ser tratada com a ressecção do trato epitelial, permitindo, assim, uma cicatrização secundária (reaproximação cirúrgica de bordas).

Dificuldade de Extubação. As causas usuais de dificuldade de extubação são a presença de granuloma ou edema no local do estoma.

Por Ana Carolina Abrahão Lazarini

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÕES POR VIA ORAL

Materiais necessários

Bandeja ou carrinho de medicamentos; ficha do medicamento ou prescrição médica; copo com marcação de medidas ou copo descartável; jarra de água; copo; canudo.

Preparação

Anotar: o nome completo do paciente; Quarto e Leito; nome do medicamento, dose e via de administração; o horário e a freqüência de administração; data da prescrição médica; nome do médico.

Ex: 410 leito 4 - José Maria França - Antak 300mg VO 8h 8/8h Dia 13/12

Procedimento

- Verificar a ficha do medicamento com a prescrição médica;
- Separar ou Preparar o medicamento para administração;
- Colocar o medicamento na bandeja ou no carrinho ao lado da cama;
- Colocar o paciente em posição semi-Fowler ou deitado de lado, certificando-se da identificação do paciente;
- Administrar o medicamento ao paciente em copo com marcação das medidas ou copo descartável de acordo com a instituição;
- Anotar o nome do medicamento, a dose e o horário da administração na papeleta do paciente ou checar prescrição, de acordo com impresso da instituição.



Considerações Especiais

- A ingestão dos líquidos deve ser feita com canudo quando ouver dificuldade de deglutição;
- Em caso de clientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica, Anúria, Anasarca ou Edemas, deve se considerar a quantidade de líquido administrada, anotando-se todo o volume no prontuário para controle de ingestão;
- As pílulas, cápsulas ou tabletes devem ser ingeridos com água; em alguns casos, os medicamentos necessitam ser diluídos em água.
- Quando o valor total do comprimido for fracionado, este deverá se diluido e a quantidade prescrita administrada. Caso seja indicada a guarda da fração restante, esta deverá ser feita em seringa graduada e anotada identificação na seringa com: Nome do medicamento, miligramagem, valor de água com que foi diluido e quantidade de solução restante na seringa.
- Os remédios nao devem ter contato com a umidade da mão ou qualquer outra forma de umidade (por isso algumas instituições orientam a abrir os envolovros apenas no memento da administração), pois esta pode alterar sua estrutura químico-física, alterando também sua eficácia!

COLOCAÇÃO DE LUVAS ESTÉREIS

O procedimento de calçar um par de luvas estéril, requer técnica correta, para evitar a contaminação da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita atenção. Atenção, esta técnica sofre pequenas variações quando associadas ao uso de aventais estéreis, mas não foge da regra.

As luvas estéreis, devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulação de áreas estérieis. Existem vários procedimentos que exigem a utilização de luvas estéries, entre eles os procedimentos cirúrgicos, aspiração endotraqueal, curativos extensos que se tornam difíceis realizar somente com o material de curativo. Resumindo, em qualquer ocasião que for necessário o auxílio manual em locais estéreis ou em lesões, usa-se as luvas esterilizadas.

Podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em tamanhos numeradas como 6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. E pode variar de acordo com o fabricante.

Após realizar a lavagem correta das mãos (observar as indicações de qual lavagem utilizar), abra o pacote de luva sobre uma superfície limpa, e a altura confortável para sua manipulação.



Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas. Elas existem para facilitar a abertura do papél, sem que ocorra o risco de tocar nas luvas e contaminá-las. Então, segure nas abas e abra os dois lados que revestem as luvas, conforme a figura abaixo.



As luvas estão dispostas corretamente à sua frente, onde a luva da mão direita, está a sua direita, e a luva da mão esquerda, está a sua esquerda. Isso na maioria dos fabricantes. A maioria das luvas não tem lado anatômico, mas ficam dispostas nesse sentido, devido a dobra existente do polegar.

Agora, prepare-se para calçar a luva na mão dominante. Com sua mão não-dominante, segure a luva pela face interna da luva (que vem dobrada propositalmente). Lembre-se: enquanto você estiver sem luvas, segure apenas pela face onde a luva irá entrar em contato com sua pele, ou seja, face interna.




Agora, introduza os dedos da mão dominante, calmamente, procurando ajustar os dedos internamente. Realize esta etapa da melhor maneira possível, mas não se preocupe se os dedos ficaram mau posicionados dentro da luva. Continue o procedimento mesmo com os dedos posicionados de forma errada (é muito arriscado tentar arrumar a posição dos dedos , você pode contaminá-la).



Após esta etapa, intruduza até que sua mão entre completamente na luva, sempre segurando-a pela face interna da luva.



Agora que você colocou a primeira luva estéril (na mão dominante), vamos colocar a luva na mão esquerda (não-dominante).

Lembre-se, que agora estamos com uma luva estéril na mão dominante, e não podemos tocar em lugares que não sejam estéreis, seja eles a nossa pele, superfícies ou objetos ao nosso redor.

Com a mão dominante (enluvada), segure a outra luva pela face externa (ou seja, por dentro da dobra existente). Esta dobre existente no punho da luva, servirá de apoio para segurar a luva, sem que se corra o risco de contaminar a luva, mesmo que imperseptivelmente.



Sempre segurando pela dobra do punho da luva, introduza calmamente sua mão esquerda (não-dominante), na luva, semelhante ao realizado na primeira luva, mas agora, com a cautela de não tocar com a luva na pela da mão esquerda ou em locais não estéreis.



Siga esta etapa, até introduzir toda a mão esquerda na luva.



Agora, havendo a necessidade de posicionar os dedos corretamente, ou até mesmo melhorar o calçamento da luva, faça com ambas as luvas, porém evite manipular a luva na região dos punhos caso esta não possua mais as dobras de segurança.



créditos: http://www.enfermagem.org/

Veja o vídeo: