Deiscência de Ferida Cirúrgica - Finalização do Caso

Olá visitantes que costumam acompanhar este Blog, ou que chegaram aqui através de alguma pesquisa na internet. Sejam Bem Vindos!

Após muitos meses ausente, estou voltando a publicar neste e em outros Blogs que mantenho na internet e escolhi justamente este "Post" pra voltar, pois nele já fica mais fácil de explicar-lhes o motivo de minha ausência por tantos meses. 

Em 02/02/11 minha mãe foi diagnosticada com Câncer e estas fotos de deiscência e colostomias são dela.

Vocês podem conhecer um pouco mais sobre o diagnóstico inicial neste link Deiscência de Ferida Cirúrgica I, acompanhando através de fotos a primeira cirurgia, a construção mal sucedida da colostomia, a realização de uma segunda laparotomia pra construir uma nova colostomia e realizar o fechamento do antigo estoma, assim como obter mais explicações sobre o DUODerme, que foi a placa escolhida inicialmente para o tratamento da deiscência.

No decorrer dos meses foram feitos mais acompanhamentos fotográficos da evolução da ferida, que podem ser acessados no link Deiscência de Ferida Cirúrgica II. Este o acompanhamento ficou um tanto prejudicado, pois a paciente (minha mãe) foi novamente internada com um diagnóstico de derrame pleural e nem sempre foi possível fotografá-la.  

Aos curativos com DUODerme foi acrescentado o "AQUACEL", quando a ferida já não apresentava quantidade excessiva de exsudato.

Curativo de Hidrofibra  - AQUACEL

A Deiscência de Sutura é, por definição, a reabertura de uma ferida previamente fechada por primeira intenção.

Caso você não se lembre sobre os três mecanismos de cicatrização, eles são:

- Fechamento por Primeira Intenção: acontece por aproximação de bordas, seja através de sutura com fios, clipes, utilização de colas específicas, enxertos ou retalhos.Este método é utilizado em reaproximação de feridas sem contaminação e em locais bem vascularizados (o que facilita a mais rápida epitelização e granulação);

- Fechamento por Segunda Intenção: em que a cicatrização de uma ferida acontece através da granulação e epitelização á partir do leito e das bordas da ferida, até que esta fique completamente cicatrizada (ex.: feridas por queimaduras, úlceras de pressão ou vasculares);

- Fechamento por Terceira Intenção: quando uma ferida apresenta-se infectada e por esta razão é deixada intencionalmente aberta para tratamento (debridamento e antibioticoterapia) e posteriormente apresenta condições de ser fechada através de enxertos, retalhos ou sutura. 

Sabemos que diversos fatores interferem na cicatrização. os principais a serem citados, que prejudicaram na cicatrização da Sra. M.A.M.L. foram:

1. Infecção 

A infecção prolonga a fase inflamatória da cicatrização e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente a infecção manifesta-se através de sinais flogísticos acompanhados, geralmente, de drenagem de exsudato. Nestes casos deve-se proceder a exposição da ferida, com retirada das suturas, cuidados locais e administração de antibióticos, quando indicados.

2. Desnutrição :


A carência de ácido ascórbico (vitamina C), Vitamina A (acido retinóico) e Zinco comprometem a cicatrização. Apesar das necessidades calóricas mínimas para cicatrização adequada não terem sido definidas, sabe-se que uma perda de 15 a 25% do peso habitual interfere significativamente com o processo cicatricial. O catabolismo proteico associado à desnutrição dificulta e retarda o processo de cicatrização.



3. Volemia

A paciente apresentava edema 3+/4+, demonstrando a perda do liquido vascular para o interstício. também é fato de que os níveis de albumina circulantes, quando inferiores a 2,0g/dL estão relacionados a uma maior incidência de deiscências e/ou atraso na cicatrização de feridas.

4. Quantidade de Hemoglobinas / Hipóxia (diminuição da concentração de oxigênio do sangue)

O processo cicatricial é caracterizado por uma atividade sintética intensa, fenômeno que exige um aporte contínuo e adequado de oxigênio.


5. Diabetes mellitus


Pacientes portadores de diabetes mellitus tem todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota-se espessamento da membrana basal dos capilares, o que dificulta a perfusão da microcirculação. Existe um aumento da degradação de colágeno; além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca.


6. Obesidade / distensão abdominal


Indivíduos obesos apresentam a cicatrização comprometida, principalmente pela diminuição da perfusão tecidual (áreas com grande concentração de tecido adiposo tem a vascularização diminuída). Em obesos também pode ocorrer o aumento da tensão na área da incisão;


7. Técnica cirúrgica inapropriada


Se a primeira colostomia tivesse sido construída de forma adequada e em proporções corretas, as demais cirurgias não teriam sido necessárias...

RESUMINDO...

Recapitulando visualmente a evolução da cicatrização da deiscência cirúrgica, posso apresentar resumidamente as seguintes imagens:

01/07/11 - 1ª. Laparotomia e construção da 1ª Colostomia;

1ª. Colostomia Terminal com desabamento da alça intestinal.
Área da abertura da ostomia maior do que a luz intestinal, prejudicando a cicatrização e manutenção do estoma.

25/07/11 - 2ª. Laparotomia. fechamento da 1ª Colostomia e abertura de  novo estoma.

Nova Colotomia, com área de hiperemia em bordas, decorrente de retirada inapropriada das bolsas de colostomia. 

A cada visita da equipe cirúrgica, estes procediam a retirada da bolsa de colostomia, fragilizando a pele adjacente.

08/08/11 - Pontos Cirúrgicos retirados pelo Dr. Gilberto (oncogineco - HGA);

    

14/08/2011

16/08/2011

16/08/2011

19/08/2011

19/08/2011

22/08/2011

22/08/2011

24/08/2011

24/08/2011

02/09/2011

02/09/2011

No dia 02/09/11 a Sra. M.A.M.L. recebeu alta da Pneumologia do Hospital Guilherme Álvaro, retornando á consulta com o oncologista (Dr.. Hilário) em âmbito ambulatorial. Este pediu mais exames (ECG, Exames de Sangue, Ecocardiograma) para a posterior liberação para a Quimioterapia/ Radioterapia paliativa. No entanto, enquanto não fechasse a ferida cirúrgica, estes tratamentos também não poderiam ser iniciados.

06/09/2011

06/09/2011

As fotos dos meses de Setembro e Outubro/11 infelizmente foram extraviadas juntamente com a máquina fotográfica. Tenho apenas esta foto tirada do celular no dia 01/11/11 com fechamento quase total da deiscência (abertura de menos de 0,5cm), já com liberação pra iniciar os tratamentos de quimio e radio. 

01/11/2011 - Fechamento Final 

 As dores sentidas pela Sra. M.A.M.L., em decorrência dos tumores, estavam cada vez mais fortes e foi necessário alterar a medicação, entrando com Dimorf 30mg 8h/8h à partir de 11/11/11 para analgesia. Já começamos a suspeitar de que mais tumores haviam se instalado. 

O aporte nutricional também ficou muito prejudicado, pois os enjoos, vômitos e inapetência foram se tornando cada vez mais frequentes. Adquirimos então suplementos alimentares, sendo eles: Nutridrink e Ensure que ajudaram a manter o peso de Agosto à Novembro, no entanto a paciente voltou a ter perda ponderal, mesmo com suplementação. Adquirimos então um excelente suplemento alimentar, indicado à pacientes com câncer, o "FORTICARE" (clique no link se tiver interesse de ler mais sobre este produto). 

Finalmente foi marcada a primeira sessão de quimioterapia pra 06/02/2012. 

Em 23/01/2012 foi realizada uma nova Tomografia de Abdome em que foram detectados novos tumores, sendo:

- Massa em Lobo Hepático Direito (Tumor Secundário);

- Massa adjacente ao Ísquio e Pube Esquerda (Tumor ósseo secundário);

- Massa no pólo superior do rim esquerdo (Tumor secundário)... além do tumor primário no intestino de aproximadamente 24cm de diâmetro que não pode ser retirado no procedimento cirúrgico.

No dia  29/01/2011 pela manhã a paciente iniciou com quadro de confusão mental, diminuição da força muscular, icterícia e insuficiência renal aguda, sendo internada no Pronto Socorro da Zona Leste e no dia 31/01/2011 transferida ao Hospital Beneficência Portuguesa...

No dia 02/02/2012, exatamente um ano após receber o diagnóstico de Câncer, minha amada mãe faleceu (motivo pelo qual fiquei tanto tempo distante do blog...).

Amigos, por mais que queira deixar registradas palavras de amor e admiração por esta GRANDE BATALHADORA, jamais conseguiria exprimir tudo o que sinto! Simplesmente ela é o motivo de tudo.... o motivo por eu ter nascido; a minha grande incentivadora em tudo que batalhei e conquistei nesta vida; a pessoa que me ensinou a amar ao próximo e dedicar-me à ele; minha eterna e insubstituível AMIGA... 

SAUDADES!  

Aos leitores, espero que estes posts sobre deiscência possam ajudar, pois quando eu estava pesquisando tratamentos para a minha mãe, observei que a internet tem poucos resultados conclusivos e com imagens sobre o assunto.

Até a próxima publicação.... aproveite e dê a sua opinião.... clique logo mais abaixo...