TRAQUEOSTOMIA

O QUE É?

Traqueostomia, é o estabelecimento de um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências, podendo também ser realizada de forma eletiva.



INDICAÇÕES:

- Entubação prolongada (acima de 10 dias) durante uma enfermidade crítica;
- Estenoses subglótica causada por um trauma anterior
- Obstrução por obesidade ou apnéia do sono (raro)
- Anormalidade congênita da laringe ou traquéia
- Lesões graves de boca o pescoço
- Inalação de fumaça ou vapor corrosivo
- Presença de corpo estranho que obstrua a via respiratória
- Paralisia dos músculos responsáveis pela deglutição, levando a constante broncoaspiração
- Perda da consciência e coma por um período prolongado



Na abertura, é colocada uma cânula (imagem acima), que permite uma comunicação entre a traquéia e a região do pescoço.

A traqueostomia é um procedimento freqüentemente realizado em pacientes necessitando de ventilação mecânica prolongada. A técnica, nestes pacientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea.

O tubo orotraqueal é mais utilizado quando o paciente vai ficar por pouco tempo respirando com ventilação mecânica, como em cirurgias que requerem anestesia geral.

O procedimento da traqueostomia é simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da traquéia. Posteriormente, o cirurgião corta o espaço entre dois destes anéis (entre o 3o. e 4o. anél, geralmente), inserindo uma cânula no orifício.

Observe na imagem acima como são facilmente diferenciados os anéis da traqueia.

TÉCNICAMENTE FALANDO...



MATERIAL

Mesa de Trabalho
Rolo para posicionamento do pescoço
Estetoscópio
Luvas esterilizadas e Capote esterilizado.
Fármacos hipnóticos, analgésico e relaxante muscular curarizante.
Campo esterilizado pequeno (mesa de trabaho) e campo esterilizado grande (doente).
Laringoscópio, Lâmina 3.
Sistema de aspiração com sondas esterilizadas.
Compressas pequenas esterilizadas 10x10
Compressas grandes esterilizadas 20x10
Kit de traqueostomia
Pinça hemostática/ Forceps de traqueostomia, ou pinça forte.
Lidocaína a 2% com adrenalina.
Lidocaína gel
Seringa de 10 cc (para o cuff)
Seringa de 20cc (anestésico local)
Agulha 19G
Agulha 23G
Ampolas de soro fisiológico
Fio de sutura 3.0 ou 4.0.

Posicionamento para a cirurgia:

O cliente deve estar em decúbito dorsal com um coxim sob os ombros e o pescoço em extensão.

Anestesia local, mais sedação.

Após a assepsia e anti-sepsia do campo operatório, realiza-se a infiltração anestésica do campo operatório. A incisão deve ser transversal, com 3 a 5 cm, a uma polpa digital abaixo da cartilagem cricóide. Nos casos onde a cartilagem cricóide é palpada na altura da fúrcula esternal, a incisão é realizada a uma polpa digital acima da fúrcula esternal. A incisão prolonga-se na pele subcutânea, até encontrar o plano dos músculos pré-taqueais. A musculatura prétraqueal (esternoióideo e esternotireóideo) é separada na sua rafe mediana e afastada lateralmente.

Uma incisão horizontal é então realizada entre o terceiro e quarto anéis traqueais. Após a abertura da traquéia, o tubo endotraqueal, quando presente, é cuidadosamente tracionado até um nível justamente acima da incisão traqueal, mas não retirado; a traquéia é então aspirada para a remoção de sangue ou secreções, e a cânula traqueal, já previamente selecionada e testada, é introduzida na luz traqueal em sentido caudal e o cuff é insuflado, sendo ventilado e auscutado para constatação do correto posicionamento.

Deve ser feita a imediata checagem de sua posição e perviedade. A ferida é fechada com pontos esparsos, para evitar complicações precoces, como enfisema subcutâneo, abscesso periostômico ou celulite.

Fixa-se a cânula de traqueostomia com uma fita ou cadarço ao redor do pescoço.

Veja abaixo este vídeo muito interessante que mostra a realização de duas traqueostomias:

COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS (durante a cirurgia)

Sangramento (controlado com ligaduras e cauterização cuidadosas)

Mau Posicionamento da Cânula. A presença de sangramento, exposição deficiente das estruturas, istmo tireoideano intacto, ou inexperiência podem levar a um posicionamento do estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquéia ou, até mesmo, à colocação da cânula no espaço pré-traqueal.     

Podem ser sinais de mau posicionamento:

- Dificuldade na ventilação

- Enfisema mediastinal

- Pneumotórax

- Dificuldade em aspirar através da cânula

O tratamento consiste na imediata remoção e reinserção, ou o estabelecimento da intubação translaríngea e ventilação.

Laceração Traqueal ou Fístula Traqueoesofágica. Pode ocorrer lesão iatrogênica da parede traqueal ou da parede esofágica durante o procedimento. Esta complicação pode ser evitada com uma exposição adequada da traquéia e introdução cuidadosa da cânula.

Parada Cardiorrespiratória. Ocorre devido à perda do controle das vias aéreas, pode ser evitada com a manutenção da intubação translaríngea, até que a realização da traqueostomia seja assegurada e confirmada. 

COMPLICAÇÕES PRECOCES (acontece logo após a cirurgia, até 7 dias)

Sangramento. O sangramento é a maior causa de complicação no período pós-operatório precoce. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevação da cabeceira do leito, troca dos curativos e compressão local. Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirúrgico, para uma adequada revisão da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes.

Infecção da Ferida. A traqueostomia é uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos periostômicos ou celulite são raros, considerando que a ferida é deixada aberta. E, caso ocorram, são tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica. A antibioticoprofilaxia é contra-indicada.

Obstrução da Cânula. O correto posicionamento da cânula, umidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração contínuas ajudam a prevenir esta complicação. As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna.

Desposicionamento. O desposicionamento da cânula é mais problemático, quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda há um trajeto delimitado da pele até a luz traqueal. Fios de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cânula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoço curto.

Disfagia. Alguns pacientes com traqueostomia apresentam queixa de sensação de "bolo na garganta". A disfagia propriamente dita também pode ocorrer, mas em uma proporção bem menor.

COMPLICAÇÕES TARDIAS (ocorrem após 7 dias da cirurgia)

Estenose Traqueal ou Subglótica. A colocação da cânula traqueal próxima à área da glote, que ocorre na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subglótica. Já a estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cuff. Com os cuffs de grande volume e baixa pressão, esta incidência baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais benignas. A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal. A maioria dos pacientes com esta complicação tornam-se sintomáticos entre duas a seis semanas após a retirada da traqueostomia. Sintomas iniciais são: dispneia aos esforços, tosse, incapacidade de limpar secreções e estridor inspiratório ou expiratório. É importante frisar que: qualquer paciente com estes sintomas, após algum período de intubação ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstrução mecânico, até que se prove o contrário.

Fístula Traqueoesofágica. É uma complicação que ocorre em menos de 1% das traqueostomias, porém causa contaminação da árvore traqueobrônquica e interfere na adequada nutrição. Normalmente é devido à excessiva pressão do cuff da cânula contra uma SNG (sonda nasogástrica) rígida.

Fístula Traqueocutânea. Ocasionalmente, um estoma traqueal não fecha espontaneamente após a remoção da cânula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia prolongada. Esta é uma complicação benigna e pode ser tratada com a ressecção do trato epitelial, permitindo, assim, uma cicatrização secundária (reaproximação cirúrgica de bordas).

Dificuldade de Extubação. As causas usuais de dificuldade de extubação são a presença de granuloma ou edema no local do estoma.

Por Ana Carolina Abrahão Lazarini